Tratamentos

Também conhecido como relação sexual programada, este é um tratamento considerado de baixa complexidade dentro da Reprodução Assistida. Para que um casal tenha como indicação este tipo de tratamento, é necessário que haja as seguintes condições:

As trompas devem ser pérvias e móveis, isto é, não podem ter nenhum tipo de obstrução.

A reserva ovariana deve ser adequada e o desenvolvimento folicular normal.

A análise seminal simples (espermograma) deve ser normal.

O Coito programado é feito da seguinte maneira: iniciando-se o ciclo menstrual, a paciente fará uso de medicações que induzirão a formação de um, dois ou no máximo três oócitos, também conhecidos como óvulos. O desenvolvimento folicular e o crescimento endometrial são monitorados por ultrassom e coletas de sangue para dosar o estradiol. Quando os óvulos atingem 17mm ou mais e o endométrio adquire uma espessura ideal, é dada uma medicação injetável para desencadear a ovulação. O casal então recebe orientação para manter relações sexuais nos dias subsequentes.

Desta maneira, facilitamos o encontro dos gametas masculino e feminino dentro da trompa uterina e deixamos a natureza processar a fertilização por si.

Popularmente conhecida como “inseminação artificial”, este procedimento consiste na introdução do material seminal adequadamente processado na cavidade uterina, através de um fino e delicado cateter, no momento ideal da ovulação. O sêmen, coletado por masturbação ou o material criopreservado (como ocorre, por exemplo no caso de pacientes que passaram por tratamentos oncológicos prévios, e optaram pelo congelamento para preservar sua fertilidade) é submetido a um processo conhecido como “capacitação espermática”. Este processo melhora a qualidade dos espermatozoides, incrementado sua motilidade.

Há algumas condições que limitam sua indicação, sendo as principais:

A paciente deve ter as trompas livres;

A amostra seminal do parceiro deve obedecer a alguns critérios específicos.

Amostras seminais com alterações graves não ficam adequadas para esta finalidade. É costume que o médico especialista peça um exame de capacitação espermática para averiguar como se comporta a amostra ao processo de centrifugação e lavagem seminal, garantindo dessa maneira que o procedimento seja bem indicado.

O mais complexo e fascinante tratamento em Medicina Reprodutiva remonta ao ano de 1978, quando, na Inglaterra nasceu o primeiro bebê por esta técnica, Louise Brown.

De lá para cá, o procedimento tem passado por constantes aprimoramentos, e dele derivou-se técnicas mais refinadas, tais como a ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozóides) e a Super-ICSI (ICSI com alta magnificação de espermatozóides), como explicado adiante.

A fertilização in vitro clássica consta das seguintes etapas:

Fase de bloqueio: Em que, para que o especialista tenha o domínio de como conduzirá o ciclo de crescimento ovulatório sem a interferências do Sistema Nervoso Central (SNC), ministra medicamentos específicos para bloquear essa ação sobre os ovários. Isto porque, num ciclo menstrual normal, a coordenação do SNC permite a dominância de apenas um óvulo. Na FIV, um maior número de óvulos é necessário para otimizar a seleção dos melhores embriões.

Fase de estimulação ovariana controlada: Medicamentos em geral injetáveis são ministrados para que os ovários possam produzir seus gametas. A paciente é submetida a exames ultrassonográficos e a exames sanguíneos a cada dois dias, para que o crescimento desses óvulos seja adequadamente monitorado. Dura cerca de doze dias, podendo variar de acordo com a resposta de cada paciente.

Fase de desencadeamento da ovulação: Após atingirem a maturidade,ministra-se um medicamento injetável que desencadeará a o processo de ovulação em aproximadamente 36 horas.

Fase de captação oocitária: No centro de Fertilização Assistida, a paciente é sedada, para que não sinta dores durante o processo de coleta de óvulos. Esse procedimento é realizado pelo médico especialista que a acompanha, por via ultrassonográfica transvaginal. Os óvulos são captados por um sistema de aspiração à vácuo, e imediatamente são encaminhados ao laboratório, onde os biomédicos os prepararão para a fertilização.

Fase de Fertilização: O sêmen do parceiro, coletado neste mesmo dia por masturbação ou descongelado para casos de amostras criopreservadas, é também adequadamente capacitado. Os gametas são então postos em contato em uma placa de Petri, para espontaneamente fertilizarem. Para isso, o sêmen não pode ter alterações muito severas. Como muitas vezes há falha neste processo espontâneo de fertilização in vitro, praticamente todos os tratamentos são feitos hoje em dia pela técnica de ICSI (leia a seguir), exceto se a exigência do casal optar pela FIV clássica.

Fase de Transferência embrionária: Três a cinco dias após o processo de fertilização, os melhores embriões são selecionados. Entre um e dois embriões são selecionados. Este número pode variar conforme a idade da paciente, o número de tentativas prévias e o consentimento do casal. Os bons embriões excedentes são congelados. Através de um cateter especialmente desenvolvido para esta finalidade, bem fino e delicadamente flexível, os embriões são transferidos para a cavidade uterina. O especialista escolhe o melhor local da cavidade uterina para depositar os embriões, guiando-se por ultrassonografia pélvica. Este é um momento delicado e importantíssimo, por isso é fundamental que o especialista esteja bem habilitado, já que sua experiência interfere nas suas chances de sucesso.

Fase de suporte de fase lútea: Medicamentos via oral e/ou via transdérmica (adesivos) e via vaginal são prescritos para manter o ambiente uterino ideal para implantação embrionária. Ela dura de dez a treze dias, após os quais, através de exames de Bhcg quantitativos, o casal saberá se gestou.

Um aperfeiçoamento da FIV clássica, foi inicialmente desenvolvida para driblar o insucesso de fertilização espontânea in vitro, observado nos casos de alterações seminais graves. Através de um sistema óptico, agregado à micromanipuladores robóticos, os espermatozóides podem ser analisados com um aumento de 400 vezes, o que facilita a seleção morfológica dos mesmos. Os micromanipuladores, sob visão microscópica, manipulados por profissionais altamente capacitados, fixam o óvulo e nele injetam o espermatozóide selecionado, permitindo o que espontaneamente ele não poderia fazer por questões bioquímicas intrínsecas ao processo de fertilização.

Observou-se com esta técnica um grande aumento nas taxas de fertilização e de gestação, fato pelo qual, atualmente, a FIV clássica foi praticamente substituída pela ICSI. As demais fases (bloqueio, estimulação oocitária, captação de óvulos, transferência embrionária e suporte de fase lútea) são as mesmas seguidas na técnica clássica.

A Super-ICSI, ou ICSI de Alta Magnificação, difere da ICSI clássica pois emprega um novo e avançado sistema óptico com microscopia eletrônica capaz de obter imagens em ótima resolução, com aumento de 6300 vezes. Na ICSI clássica, este aumento é de apenas 400 vezes.

Com esta tecnologia, a observação dos espermatozóides fica mais apurada, permitindo definir com riqueza de detalhes suas estruturas, o que garante uma classificação mais precisa dos melhores gametas.

Melhorando a seleção dos espermatozóides, aumenta-se a probabilidade de sucesso no tratamento.

Na Clínica Engravide, indicamos rotineiramente a Super-ICSI para aqueles casos de infertilidade de causa masculina grave.

Procedimentos

O grande avanço na área da Medicina Reprodutiva aprimorou as tecnologias de criopreservação, permitindo ao especialista o congelamento seguro de embriões excedentes para transferência futura.

Na transferência de embriões descongelados, há um preparo do endométrio (camada que reveste o útero por dentro, local onde ocorre a implantação embrionária) através de medicamentos via oral ou via transdérmica. A paciente é monitorada cuidadosamente com ultrassonografias seriadas, para determinar com muita precisão o momento ideal da transferência.

O Congelamento de óvulos é feito pela técnica de vitrificação, ou congelamento rápido. Esta técnica proporciona índices de 95% de sobrevivência dos óvulos ao processo.

A vitrificação é um método específico de congelamento muito rápido, associado a substâncias crioprotetoras, o que permite a segurança e a manutenção da qualidade oocitária original.

A criopreservação de óvulos é indicada para pacientes que querem preservar a fertilidade, postergando a maternidade para mais tarde, ou para mulheres que serão submetidas a tratamentos que podem comprometer seus gametas ( quimioterapias, cirurgias extensas, radioterapias). Também indicada para aqueles casais que não desejam embriões excedentes, por não concordarem com seu descarte.

O congelamento dos espermatozoides e líquido seminal é feito em nitrogênio líquido a 196o.C negativos, podendo ser mantido por tempo indeterminado sem prejuízo de suas características, conforme a necessidade do paciente.

Após a coleta, a amostra é cuidadosamente analisada e identificada, para assegurar com precisão e confiabilidade sua utilização em técnicas de reprodução assistida (inseminação intra-uterina, fertilização in vitro, ou injeção intracitoplasmática de espermatozoides), permitindo ótimas taxas de sucesso no que se refere a obtenção de gestação.

Banco de sêmen de doador: Em algumas situações, o sêmen do parceiro não pode ser utilizado. É o que ocorre em casos de doenças genéticas familiares, como hemofilias e outras síndromes, além de casos de infertilidade masculina em que encontrar espermatozóides é impossível em qualquer das técnicas disponíveis para sua obtenção. Nestes casos, o casal recorre ao banco de sêmen de doador. Outra situação em que se utiliza amostra do banco de sêmen de doador anônimo, é para os casos de “reprodução independente”, também conhecida como família monoparental, isto é, quando a paciente decide sozinha assumir sua gestação. :

Uma amostra será rigorosamente selecionada, respeitando-se as características fenotípicas e genotípicas do casal, tais como cor de pele, tipo de cabelo, altura e tipo sanguíneo.

O doador deve ser sempre anônimo, de acordo com as normatizações do Conselho Federal de Medicina. Antes que sua amostra seja aceita, um rastreamento sorológico e bioquímico é feito, a fim de garantir que ela esteja livre de qualquer doença. Uma equipe multidisciplinar traça seu perfil e avalia sua intenção de doar. Após a coleta, a amostra é mantida em “quarentena” de 6 meses, depois desse período o doador é reconvocado para novos exames, para apenas então liberar a amostra.

Um aperfeiçoamento da FIV clássica, foi inicialmente desenvolvida para driblar o insucesso de fertilização espontânea in vitro, observado nos casos de alterações seminais graves. Através de um sistema óptico, agregado à micromanipuladores robóticos, os espermatozóides puderam ser analisados com um aumento de 400 vezes, o que facilitou a seleção morfológica dos mesmos. Os micromanipuladores, sob visão microscópica, manipulados por profissionais altamente capacitados, fixam o óvulo e nele injetam o espermatozóide selecionado, permitindo o que espontaneamente ele não poderia fazer por questões bioquímicas intrínsecas ao processo de fertilização. Observou-se com esta técnica um grande aumento nas taxas de fertilização e de gestação, fato pelo qual, atualmente, a FIV clássica foi praticamente substituída pela ICSI. As demais fases (bloqueio, estimulação oocitária, captação de óvulos, transferência embrionária e suporte de fase lútea) são as mesmas seguidas na técnica clássica.

PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration) - consiste na captura de espermatozóides por punção dos epidídimos e aspiração do liquido desse órgão. Muito utilizada em casos de pacientes com dificuldades de escoamento espermático (ex. vasectomia). TESA (testicular sperm aspiration) - técnica de recuperação espermática intratesticular por punção e retirada de material testicular. Sua indicação pode ser feita em casos de ausência completa de espermatozóides na ejaculação.

TESE (testicular sperm extraction) – Técnica de recuperação de espermatozóides por pequena biópsia realizada no testículo aberta. Essa técnica consiste em uma pequena incisão feita para retirada de material que conterá os espermatozóides. Sua indicação pode ser feita em casos de ausência completa de espermatozóides na ejaculação.

Microtese (Microdissection testicular sperm extraction) - técnica de recuperação de espermatozóides por microcirurgia. Essa técnica utiliza a microscopia para auxílio na retirada de material do testículo. Esse incremento potencializa o resultado positivo da recuperação de espermatozóides e minimiza o trauma operatório. Sua indicação pode ser feita em casos de ausência completa de espermatozóides na ejaculação.

Técnica de alta complexidade que permite o estudo aprofundado do embrião, que tem seu material genético avaliado para algumas anomalias e para sexagem. Uma célula embrionária é cuidadosamente retirada e então avaliada pelo médico geneticista. Como nesta fase de desenvolvimento as células do embrião são pluripotentes, isto é, podem se diferenciar em qualquer órgão humano, a retirada de uma única não traz consequências ao mesmo.

Este procedimento está especialmente indicado a mulheres acima de 40 anos, para evitar o risco de gestação com as monossomias ou trissomias mais comuns para essa faixa etária. Além desta indicação, o PGD também pode ser utilizado nas seguintes situações:

Diagnóstico pré-implantacional (PGD)

Pacientes acima de 35 anos;

Pacientes com histórico de abortamento habitual;

Pacientes com histórico de falhas em tratamentos de reprodução assistida;

Casais com doenças genéticas ligadas ao sexo ou outras doenças genéticas familiares;

Casais consanguíneos.